心内患者的精神心理问题诊治

2014-7-10 作者:佚名 来源:健康管理
2014年1月,《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》正式发表于《中华心血管病杂志》。旨在将“双心医学”作为心血管病整体防治体系的一部分。《共识》中的精神心理障碍包括心境恶劣、轻中度焦虑和(或)抑郁、惊恐发作和谵妄。

       2014年1月,《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》正式发表于《中华心血管病杂志》。旨在将“双心医学”作为心血管病整体防治体系的一部分。《共识》中的精神心理障碍包括心境恶劣、轻中度焦虑和(或)抑郁、惊恐发作和谵妄。
       一、《共识》强调实用性和操作性
       该《共识》的作者胡大一教授表示:“传统生物医学模式片面、形而上学,但我希望把更多的笔墨放在对患者干预的科研和临床路径的探索上。”
       《共识》的执笔人、北京大学人民医院的丁荣晶教授说,既往有很多心理康复相关方面的书籍或资料,但普遍缺乏可操作性,“本《共识》的一大特点就是强调实用性。”丁荣晶介绍,心血管病是致命性疾病,而到心脏科就诊的患者若存在精神心理问题,多数为亚临床或轻中度焦虑、抑郁,没有达到精神疾病的诊断标准,这部分患者由心脏科医生处理更安全方便。丁荣晶也指出,心血管医生要注意一些“危险”病例,如难治性病例、依从性不佳的病例、重症和危险病例,伴有明显迟滞、激越、幻觉,或转为兴奋、敌对、有自伤或自杀危险,或有伤人危险的,尤其要转诊。对于投诉病例,抱怨不同医生处理不当,理据并不充分的也要注意会诊或转诊。
       胡大一教授表示,该《共识》的推出,不是在心脏科筛查精神病患者,而是针对心脏器质性病变、疑似心脏病的症状所引起的情绪波动进行干预。尤其要注意的是,“我们在临床工作中必须要避免的是将患者‘被心脏病’”。
       胡大一教授认为,“双心医学”不是在心血管科筛查精神障碍患者和试图纠正患者的性格,而是将精神心理卫生等同于高血压、高脂血症等危险因素,作为心血管病整体防治体系的一部分,以求提升治疗效果和改善预后。
       二、如何识别精神心理问题
       1.简短的三问法
       心脏科的临床诊疗节奏快,对患者的情绪体验难以逐一澄清。可采用简短的三问法,初步筛出可能有问题的患者:(1)是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药?(2)是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣?(3)是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。三个问题中如有两个回答“是”,符合精神障碍的可能性为80%左右。
       2.量表使用
       《共识》建议,也可在患者等待就诊时,采用评价情绪状态的量表筛查。推荐《躯体化症状自评量表》《患者健康问卷-9项(PHQ9)》《广泛焦虑问卷7 项(GAD-7)》和《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》等。
       量表作为标准化评估工具,有各自的用法和适用范围,有的量表需经过培训才能有评价一致性。例如,汉密尔顿抑郁量表需由受训合格的专业人员实施测评,不能由患者自填。有的量表用于筛查,灵敏度和特异度都合格,但作为考察病情变化的指标过于简单。而自评问卷不能直接得出精神科诊断。
       三、门诊患者诊治流程
       在门诊面对患者时,建议采用以下流程。
       (1)详细询问病史:在常规询问患者的现病史、既往史和用药情况的同时,也就了解患者是否有躯体症状反复就诊而没有合理的病因的情况(三问筛查中的一问);另外,询问一般生活中的普通症状,如食欲、进食、二便、睡眠问题等,也有提示情绪问题的意义(睡眠也是三问中的一问);在患者发现医生重视其生活中的困扰、关心他的生活情况下,适当问及情绪困扰(如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等),也就弄清了症状发生与情绪背景,给患者提供机会梳理各种症状与情绪波动有无相关性,对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。
       (2)做必要的相关心血管病检查,使对患者躯体疾病或生理功能紊乱的判断更有依据,主诉中哪些可用心血管病解释,哪些不能;针对心血管病的性质和程度,应有什么处理等。
       (3)如果患者三问筛查中有2个以上予以肯定回答,或发现其他心理问题线索,可有针对性地根据《躯体症状自评量表》、或PHQ9/GAD7 或HAD量表进行评估。
       (4)如果精神症状存在已较长时间(1 个月以上)或症状明显造成生活紊乱,在心理支持和征得患者认同情况下,及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。
       (5)治疗过程中可以量表评分,根据量表分值变化观察药物治疗是否有效,是否需要加药或换药。
       四、临床处理
       包括支持性心理帮助(认知行为治疗-健康教育、心理支持、提高治疗依从性、随访)、运动疗法、药物治疗和特殊情况的处理等。
       1.运动疗法
       运动治疗对于冠心病的益处已成为医学界的共识。研究证明,运动能够改善患者的焦虑、抑郁症状;运动治疗能使合并抑郁的冠心病患者病死率降低73%。
       对所有患者,医生均应鼓励进行每周3~5天,最好每天、每次30~60 分钟中等强度有氧锻炼,辅以日常活动如散步、园艺、家务,2 次的抗阻训练,包括哑铃、弹力带等应用。
       2.药物治疗
       对于合并心理适应问题或精神障碍的心脏疾患患者,对症处理可改善患者精神症状,但何种药物处理对心脏疾病有益,仍存争议。
       抗抑郁焦虑药物包括:单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药和四环类抗抑郁剂、5-HT 受体拮抗和再摄取抑制剂(SARI)、5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛复合制剂等。
       SSRI(选择性血清素再吸收抑制剂)是当今治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药,由于一般2 周以上起效,适用于达到适应障碍或更慢性的焦虑和抑郁情况,包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰。研究认为,该类药物用于心血管病患者相对安全。
      
       苯二氮卓类用于焦虑症和失眠治疗,特点是抗焦虑作用起效快。根据半衰期可分为半衰期长和短两类。常用长半衰期药物包括:地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等;常用的短半衰期者包括:劳拉西泮、阿普唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮等。长半衰期药物更适合用于伴有失眠的情况,睡眠时用药。
       对于合并精神心理问题的心脏疾病患者,需遵从包括诊断确切、剂量逐步递增、足量治疗6~8 周、根据病情决定用药时间和无效换药等7项药物治疗原则(下表)。
      
                   原载“医脉通”

最新杂志


   本期杂志以健康管理为题,“健康管理”的理念,在我国宣传和推广已有十余年,但迄今为止,除了商业化的“体验中心”风生水起、不断扩张之外,期关键环节——“干预危险因素,预防疾病发生和发展”,却未能有效地付诸实施,症结何在?
查看目录

关于我们


主管新疆书报刊发展中心
主办《健康管理》杂志社
出品江苏省健康信息发展有限公司
国内统一连续出版物号CN 65-1283/R
国际标准联系出版物号ISSN 1674-8808
邮发代号58-166
广告经营许可证号6500006000150
印刷南京顺和印刷有限公司
协办中华医学会健康管理学分会
中国医学科学院健康科普研究中心
合作新疆生产建设兵团医药有限责任公司
中国人民健康保险股份有限公司
中国医学论坛报中国医学论坛网
支持中国健康教育中心健康传播部
世界卫生组织远程传播和疾病监测合作中心(美 国匹兹堡大学)
全球秀超级课程项目(175个国家,58,000名教员,3,600课件)
首页
友情链接
版权声明
杂志订阅
联系我们
协同期刊采编系统
Copyright© 2014 江苏省健康信息发展有限公司       苏ICP备14017426号